안녕하세요. 1달정도의 무른변 설사 변비가 지속되어 IBS 염두해두고 대장내시경했습니다. 예상외로 EMR로 진행되었고 병리결과는 SSA serrated adenoma입니다. 조직은 1.1cm 떼어내고 병리조직으로 들어간건 0.6x0.7cm입니다. 다만 불완전한 절제(margin)으로 나왔는데 담당 선생님은 3년이내 내시경하라고 하십니다. 찾아보니 SSA의 특징 및 기전으로 interval cancer로 보는 경우도 있고 불완전한 절제로 인한 불안으로 상급종합병원 진료 앞두고 있습니다. SSA에 대한 최근 소견 및 관리 지침, cancer change와의 연관성에 대한 안내 부탁드립니다.
검사 결과를 받아보시고 걱정과 함께 고민이 많으셨을 텐데요. 2020년 전 세계적으로 대장 절제 후 추적검사 진료지침이 대폭 개정됨에 따라 국내에서도 국외 지침안들을 바탕으로 2022년도에 폴립 절제 후 추적대장내시경검사 진료지침 개정안이 발표되었습니다. 해당 개정안을 바탕으로 SSA(sessile serrated adenoma, 무경성 톱니바퀴 )의 질문에 대한 답변을 드리려고 합니다.
말씀해 주신 것처럼 의 특성을 고려한 선별검사 주기를 잘 지키는 경우에도 발생하게 되는 중간(interval cancer)의 발생에 톱니상 폴립이 기여할 수 있다는 사실이 알려졌습니다. 톱니상 폴립은 그 모양이 톱니모양과 비슷하다고 하여 붙여진 이름으로 일반적인 선종에 비하여 대장암 발생빈도가 높고 대장암 발생까지 걸리는 시간이 짧다고 알려져 있습니다. 톱니상 폴립의 10~20%는 목(stalk)이 없는 납작한 무경성 폴립의 형태를 가지는데, 이 경우 악성으로 형질 전환될 가능성이 높아 기존의 선종을 대상으로 한 대장암 선별검사 주기를 따라도 대장암 예방 효과를 거둘 수 있을지에 대한 의문이 제기되고 있습니다.
2022 대한소화기학회의 진료지침 개정안에서는 대장내시경 검진에서 위험인자를 동반한 무경성 톱니이 제거된 환자는 이후 대장암 발생 가능성을 평가하기 위한 추적 대장내시경의 검사 간격을 단축하도록 권장하고 있습니다. 특히 10 mm 이상의 톱니상 폴립의 경우 대장암의 위험인자로 규정되어 대장내시경 추적 간격은 3년으로 할 것을 권장합니다. 무경성 톱니병변이 드물지만 전암성 병변인 만큼 발견되었을 때 완전 절제가 필요하며 내시경적으로 완전하게 절제된 톱니상 폴립의 대장암 발생 위험은 아직 명확하게 알려지지 않았습니다.
현재까지의 연구 결과들을 종합해 보면, 대장내시경에서 무경성 톱니병변이 발견된다면 대장암 및 암의 이 더 높을 수 있으나 선종(대장 에서 발생하는 것으로 대부분 양성)과 비교했을 때 그 위험도나 요인에 대한 확실한 결론이 나지 않았습니다. 다만 전통 톱니, 10mm 이상의 무경성 톱니병변, 이형성을 동반한 무경성 톱니병변은 10mm 이하의 이형성이 동반되지 않은 무경성 톱니병변에 비하여 진행성 이나 및 대장암 발생 위험을 증가시킬 수 있습니다. 그리고 일부 연구에서는 이형성이 있는 무경성 톱니병변 진단 이후 5-12.5%의 환자에서 대장암이 발생하는 것으로 보고되었으나, 다른 연구에서는 톱니상 폴립의 절제 이후 대장암 발생 위험이 높아지지 않는다고 보고하였습니다. 따라서 현재까지의 연구 결과만을 토대로 대장내시경 추적에 대한 명확한 기준을 설정하는 것은 어려운 상태입니다. 앞서 말씀드린 대로 10mm 이상의 톱니상 폴립의 경우 대장 암의 위험인자로 규정되어 대장내시경 추적 간격은 3년으로 여겨집니다. 최근 국내에서 138명 환자의 152개 톱니상 폴립을 추적한 후향 연구를 보면, 평균 추적 기간 33.9개월 동안 대장암이 확인되지 않아 3년보다 더 추적 간격을 줄이는 것은 의미가 없을 것으로 생각된다는 연구결 과가 있습니다.
무경성 톱니병변의 크기, 위치, 개수에 따라 대처에 차이가 있을 수 있지만, 기본적으로 양성 종양이므로 악성으로 변하고 성장하는 데 오랜 시간이 소요됩니다. 따라서, 진료지침에서도 수년 후 추적관찰을 수행하는 것으로도 충분하다고 제시하고 있으므로 참고하시면 되겠습니다. 그럼에도 지속해서 불안감이 있으시다면 담당 의사 선생님과 다시 한번 상담해 보시는 것이 좋겠습니다. 루닛케어의 답변이 도움이 되셨기를 바라며, 추가로 궁금하신 점이 있으시면 언제든지 편하게 질문 남겨주세요. 함께 고민하고 힘이 되어드리겠습니다.
참고문헌