Q. 갑상선 유두암 진단 후 궁금한 점들을 정리했습니다.

검사 결과를 받으신 후 얼마나 놀라고 속상하셨을지 저희도 충분히 공감됩니다. 답답하고 걱정되시는 마음에 궁금한 점도 당연히 많으셨을 것 같습니다. 다만, 답변을 드리기에 앞서 질문 첫 부분에 2차 세침검사 상 유두 진단을 받으셨다고 말씀해 주셨으나, 2차 검사에 대한 조직검사 결과가 내용에 나와있지 않아, 올려주신 나머지 결과에 대한 설명임을 먼저 알려드립니다.  

1. 검사결과 해석
보내주신 검사 결과에서 몇 가지 키워드를 중점으로 이해하시면 도움이 되겠습니다. 우선 1차 시행한 외부 결과 FNA(세침검사) 결과는 ‘chronic lymphocystic thyroiditis with atypia’라고 요약되어 있는데요, 이는 만성 림프구성 갑상선염을 뜻합니다. 더불어, ‘with atypia’라는 결과는 말씀하신 대로 비정형임을 의미합니다. 대한갑상선학회 갑상선진료 권고안에 따르면, 비정형인 경우 추가적인 추적 관찰이 권장됩니다. 따라서 질문자님께서 이에 따라 2차 세침검사를 받으신 걸로 보여집니다.
2차 세침검사 결과에서는 말씀하신 대로 이전 영상과 비교하여 크기가 작아졌다고 명시하고 있습니다. 다만, 여전히 비정형(AUS, atypia of undetermined significance)인 특징을 가지고 있습니다. 그리고 BRAF 유전자 변이 검사 결과는 음성(Negative)으로 나타나고 있습니다.

전체적인 검사 결과를 종합해 보면 암으로 확진받으셨다고 말하기엔 한계가 있습니다. 다만, 만성 림프구성 갑상선염을 동반하고 있고 비정형 세포를 보이기에 2차 세침검사에서 유두암 의심소견(r/o)으로 명시되어 있습니다. 
갑상선진료 권고안에 따르면, 비정형을 보이는 경우 초음파 추적 경과관찰을 하거나 진단적 수술을 시행할 수 있습니다. 또한, 반복적인 세침검사, 분자 검사 등을 시행해 볼 수 있습니다. 이 점을 참고하시오 향후 치료 계획에 대해 생각해 보실 수 있을 것 같습니다. 하지만 검사 결과는 질문자님의 종합적인 건강 상태를 고려하여 해석하여야 하기 때문에 담당 의사선생님의 설명이 가장 정확함을 설명드립니다.

2. 암이 아닐 가능성
현재 상태에서 암이 아닐 가능성을 명확하게 수치로 말씀드리기에는 한계가 있습니다. 다만, 베네스다 3단계(비정형)의 경우 악성일 확률은 13% ~ 20% 정도로 보고되고 있습니다. 또한, 현재 첨부해 주신 검사 결과지 상으로는 의 크기가 줄어들었고, 암이 확진된 것은 아니며, BRAF 돌연변이가 음성이기에 암이 아닐 가능성이 높을 수 있다고 설명드릴 수 있겠습니다. 일반적으로 암은 크기가 유지되거나 늘어나는 특성을 가지고 있습니다. 
또한, 체계적 문헌고찰에 의하면, 세침검사에서 초기에 암으로 진단되었지만, 수술 후 병리 결과에서 암이 아닌 것으로 나타난 경우도 드물게 있습니다. 검사 과정의 미세한 오류, 세포학적 특성의 잘못된 해석과 같은 여러 요인에 의해 발생할 수 있으니 이러한 가능성도 고려해 보실 수 있겠습니다.

3. 베네스다 단계
갑상선 세포 검체는 6가지 범주로 나누어 암의 특징을 평가하게 됩니다. 이러한 세포 분류체계는 ‘베데스다 분류'라고 불립니다. 분류 단계에서 3단계(비정형)는 쉽게 말해서 암으로 확진하기에는 애매하지만, 암이 아니라고 확정하기에도 말하기 어려운 경우입니다. 일반적으로 이 경우, 지속적인 추적 관찰, 재검을 하게 됩니다. 질문자님의 경우 세침검사에서 비정형 형태를 보이고 있습니다. 따라서, 질문자님의 베네스다 단계는 3단계일 가능성이 높습니다. 다만, 정확한 분류 단계는 초음파 등 다른 검사 결과를 함께 고려해야 함을 꼭 유의하시길 바랍니다.  참고로, 2023 베데스다 가이드라인의 분류 체계는 아래와 같습니다.

• 1단계(비진단적): 검체 불충분 등의 이유로 검체에 갑상선 세포가 거의 없거나 전혀 발견되지 않는 경우.
• 2단계(양성): 변형된 세포, 암세포가 없는 경우(유두, 갑상선염 등)
• 3단계(비정형): 암세포로 의심될만한 세포 모양이 보이지만 확정하기에는 수가 부족한 경우. 쉽게 말해, 애매한 경우. 악성일 확률은 13% ~ 30%로 보고됩니다.
• 4단계(여포 혹은 의심): 정확한 암 여부는 수술을 통한 병리 조직검사를 통해서만 진단이 가능한 단계. 악성으로 진단될 확률은 23% ~ 34%로 보고됩니다.
• 5단계(악성 의심): 악성 징후(유두선 , 성 갑상선암, 또는 다른 악성 종양)가 보이지만 악성으로 판정하기에는 양적, 질적으로 약간 부족한 경우. 드물게 악성이 아닌 경우도 있지만, 일반적으로 악성 종양에 준하여 치료를 진행합니다. 악성으로 진단될 확률은 67% ~ 83% 로 보고됩니다.
• 6단계(악성): 암으로 확정할 수 있는 결과.

4. 갑상선자극호르몬 수치와 갑상선호르몬
갑상선자극호르몬은 뇌하수체에서 생성되는 호르몬으로 갑상선 호르몬의 생성과 분비를 자극합니다. 혈중 갑상선 호르몬이 감소하면 갑상선 자극 호르몬이 증가하여 혈중 갑상선 호르몬인 싸이록신(T4)과 삼요오드티로닌(T3)이 체내에서 안정된 농도로 유지되도록 조절하는 역할을 합니다.
일반적으로 갑상선자극호르몬 수치와 갑상선 호르몬 (T4, T3) 수치는 반대 방향으로 움직이는 경향을 보입니다. 하지만 갑상선 자체에 염증과 같은 질환으로 갑상선 호르몬이 나오고 염증 진행과정, 외부 호르몬 유입 등의 원인에 의해서 자극호르몬수치가 낮아도, 갑상선 호르몬 수치가 정상 범위 내에 있을 수 있습니다.
질문자님의 경우 기존 검사에서 만성 림프구성 갑상선염 소견을 보이셨기에 갑상선염이 진행하면 갑상선 기능 저하증으로 진행할 수 있습니다. 이를 검사결과에서도 언급하고 있습니다. 갑상선 기능 초기 단계에서 갑상선자극호르몬 수치가 낮으나 갑상선호르몬이 정상일 수 있습니다. 따라서 이러한 영향으로 인해 나타난 검사결과로 생각해 보실 수 있겠습니다.

5. 갑상선 결절 크기의 감소
일반적으로 암은 크기가 유지되거나 증가합니다. 하지만 암이 아닌 양성 종양일 경우, 결절에 염증 등이 동반되어 있었다가 염증이 줄어들어 크기가 줄어들었을 가능성 등 다양한 원인을 생각해 볼 수 있습니다. 
바이오포톤에 대해서는 아직까지 갑상선 치료와 관련하여 명확한 효과가 입증된 바 없고, 제대로 설계된 임상연구 결과는 발표된 것이 없습니다. 
결절의 위치가 기도 근처인 경우는 특별한 주의가 필요한 것은 사실입니다. 이를 위해 수술 전 세밀한 영상 진단(초음파, CT, MRI 등)을 통해 결절의 정확한 위치와 크기, 주변 조직과의 관계를 평가하는 단계를 진행합니다. 또한 체계적 문헌고찰 결과, 기도 문제가 있던 갑상선 유두암 수술 환자의 가 무척 좋았고 국소적인 도 나타나지 않았습니다.

6. 결절 크기와 위험성

결론부터 말씀드리자면, 갑상선 결절의 경우 크기가 크다고 해서 모두 악성이 아니며, 크기가 작다고 해서 모두 양성인 것은 아닙니다. 2023 대한갑상선학회 갑상선결절 진료 권고안에 따르면 초음파 검사에서 암 의심 소견이 있고 크기가 1cm 이상의 결절에서 암 위험도가 높다고 판단하여 미세침세포검사 등의 병리진단검사를 권고하고 있습니다. 하지만 1cm 이하의 결절에서도 초음파 검사에서 암 의심 소견이 있고 기도, 후두 등 주변 구조물로의 명백한 침범이 있는 등 불량한 예후 인자가 있다면 병리진단검사가 권고됩니다.

일반적으로 갑상선 비정형 결절의 크기 증가에 따라 악성 위험도가 높아지는 것으로 알려져 있지만 초음파 검사상 악성으로 나타나는 소견(, 결절의 방향, 경계면의 모양 등)이 함께 나타났을 때 암과의 관련이 증가한다는 연구 결과가 있습니다. 또한 다른 한 연구에서는 비정형으로 진단된 갑상선 결절에서 크기가 4cm 보다 큰 결절이 악성 위험도와 관련이 있는 것으로 나타났습니다.

또한, 실제로 한 연구에 따르면 갑상선 결절의 크기만으로는 악성 위험도를 정확하게 예측하기 어려우며 미세침흡인검사의 결과가 악성 위험도를 예측하는 데 더 믿을만한 것으로 나타났습니다. 따라서 가능성은 악성 위험도에 따라 달라질 수 있으며, 이는 결절의 크기뿐 아니라 초음파 검사상 나타나는 악성 소견이나 결절의 위치 등 다양한 요인을 고려할 수 있겠습니다. 

더불어 암으로 진단된 갑상선 결절이 1cm 정도의 크기라도 곧바로 수술을 하기보다는 정기적인 추적 관찰을 고려할 수도 있으니 참고하시면 좋겠습니다. 이러한 경우 전이가 일부 있는 경우라도 수술 결과와 생존율에 차이가 없다는 연구 결과들도 있습니다.

7. 임파선
만일 질문자님의 임파선이 암에 의해 부은 것이라면, 암이 상당히 진행된 단계이었을 것이며 크기가 크고 병리진단검사에서도 명확히 보였을 것으로 생각됩니다. 또한 초음파 검사에서 임파선을 같이 보게 되므로, 암에 의해 임파선이 부었다면 이에 대해 검사 결과를 보고하게 됩니다. 하지만 첨부해 주신 결과지에서 이러한 언급을 찾아볼 수 없으며, 임상적인 상황을 함께 고려해 보았을 때 암과의 연관성은 매우 낮은 것으로 보입니다.

8. 운동과 갑상선
갑상선 결절이 있는 사람에게 특별히 제한되는 운동은 없으며,  만일 갑상선암으로 진단받았을 경우에도  수술 전 운동은 오히려 권장됩니다. 다만 개인적인 상황에 따라 적절한 운동을 선택하여야 하며 호흡이 어려울 경우 과도한 노력은 피하고 신체의 반응을 주의 깊게 살피는 것이 좋겠습니다. 또한 운동이 암 전이를 유발할 가능성은 낮으며, 오히려 암보다는 현재 갑상선염으로 인한 증상이 있으시다면 이를 함께 담당 의사선생님과 상담해 보시는 것을 추천해 드립니다.

9. 반대쪽 결절 검사 필요성
질문자님께서 첨부해 주신 검사 결과에 따르면 왼쪽 갑상선 결절은 암세포가 확진되어 나온 것이 아니라, 갑상선염 소견과 함께 암의 가능성이 있을 수 있다고 이야기하고 있습니다. 따라서 오른쪽 갑상선 결절 또한 크기와 모양, 상태의 변화 등 다양한 요인을 고려하여 담당 의료진이 재검사 여부를 판단할 수 있습니다.

10. 수술 시기
대한갑상선학회 가이드라인에 다르면 갑상선암 진단 후 1년 이내의 치료지연은 환자의 예후에 악영향을 주지 않는다고 말하고 있습니다. 따라서 현재 왼쪽 결절이 암일지라도 수술과 정기적인 관찰이 모두 가능할 것으로 보입니다. 다만, 치료의 시기는 종양의 특성과 환자의 상태에 따라 다르므로, 종양의 성격과 진행 정도에 따라 급한 치료의 필요성이 있을 수 있습니다. 다가오는 6월 초진시, 담당 의사선생님의 진료를 통해 치료 시기에 대해 상담하실 수 있습니다.

11. 질병코드 차이
질병코드로는 ‘확진’과 ‘의증’을 넣을 수 있는데요, 조직검사에서 암이 확진되어야 최종 확진으로 질병코드를 넣을 수 있습니다. 따라서 질병의 심각함보다는 암세포가 언제 확인되었느냐에 따라 ‘확진’ 질병코드를 넣을 수 있습니다. 명확히 암이 조직검사에서 확인되지 않았지만 가능성이 있다면 ‘의증’으로 질병코드를 부여할 수 있으며, 나중에 조직검사나 수술 후 병리검사에서 암이 확인되면 ‘확진’ 질병코드를 부여할 수 있습니다. 질문자님께서 주신 결과지만으로는 암이 확진된 것이 아니나 가능성은 존재하기 때문에 ‘의증’ 질병코드(R/O 갑상선암)를 부여할 수 있을 것으로 보입니다.

마지막으로, 검사 결과 및 치료 계획은 반드시 담당 의사선생님과 충분히 상의하셔야 함을 강조 드립니다. 루닛케어의 답변이 도움이 되셨기를 바라며 추가로 궁금한 점이 있으시면 언제든지 편하게 질문 남겨 주세요. 함께 고민하며 힘이 되어드리겠습니다.

출처 및 참고문헌

• 박영주, 이은경, 송영신, 강수환, 구본석, 김선욱, ... & 박도준. (2023). 2023 대한갑상선학회 갑상선결절 진료 권고안. International Journal of Thyroidology, 16(1), 1-31.
• Jinih, M., Faisal, F., Abdalla, K., Majeed, M., Achakzai, A. A., Heffron, C., McCarthy, J., & Redmond, H. P. (2020). Association between thyroid nodule size and malignancy rate. Annals of the Royal College of Surgeons of England, 102(1), 43–48. 
• Clayman thyroid center 홈페이지
• Lynch, C. A., Bethi, M., Tang, A., Lee, P., Steward, D., & Holm, T. M. (2022). Thyroid nodules >4 cm with atypia of undetermined significance cytology independently associate with malignant pathology. Surgery, 171(3), 725–730. 
• Kim, E. Y., Kim, C. S., Park, Y. S., Choi, E. H., & Kim, M. J. (2018). How Can We Predict Malignancy of Thyroid Nodules with AUS/FLUS from Ultrasonographic Features?. Journal of Surgical Ultrasound, 5(2), 45-52.
• Zhu, Y., Song, Y., Xu, G. et al. Causes of misdiagnoses by thyroid fine-needle aspiration cytology (FNAC): our experience and a systematic review. Diagn Pathol 15, 1 (2020). Jinih, M., Faisal, F., Abdalla, K., Majeed, M., Achakzai, A. A., Heffron, C., McCarthy, J., & Redmond, H. P. (2020). Association between thyroid nodule size and malignancy rate. Annals of the Royal College of Surgeons of England, 102(1), 43–48. Ali, S. Z., Baloch, Z. W., Cochand-Priollet, B., Schmitt, F. C., Vielh, P., & VanderLaan, P. A. (2023). The 2023 Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. Thyroid : official journal of the American Thyroid Association, 33(9), 1039–1044. 
• 서울성모병원 홈페이지
• Zhang, J., Fu, C., Cui, K., & Ma, X. (2019). Papillary thyroid carcinoma with tracheal invasion: A case report. Medicine, 98(38), e17033.